Home
Behandelingen
Ik ben een nieuwe klant
Huidveroudering
Huidproblemen
Make-up
Laserontharing
Merken
Tarieven
Contact
Afspraak maken
Menu
Menu
Intakeformulier – Laserontharing opstart klant
Naam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Zorgverzekeraar
Sinds wanneer is de overbeharing aanwezig?
Wat is de oorzaak van de overbeharing
(Vereist)
Aanleg
Medicijngebruik
Overgang
Zwangerschap
Anders
Welk lichaamsdeel moet behandeld worden?
(Vereist)
Wat is jouw natuurlijke haarkleur op het te behandelen gebied:
(Vereist)
Blond
Donkerblond
Donkerbruin
Grijs/Wit
Lichtblond
Lichtbruin
Middenbruin
Rood
Zwart
Wat is de dikte van het haar?
(Vereist)
Welke zone(s) overweeg je te laten behandelen:
Dik
Middel
Fijn
Gepigmenteerd dons
Wat heb je tot op heden aan de overbeharing gedaan?
(Vereist)
Toegepaste methode:
Epileren
IPL/Laser
Ontharingscrème
Scheren
Waxen
Anders
Welke methode is dat?
Hoe vaak gebruik(te) je deze methode?
(Vereist)
Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Anders
Wat is de achtergrond van beide ouders (nationaliteit)?
(Vereist)
Is de tint van uw huidskleur uw natuurlijke kleur?
(Vereist)
Ja
Nee
Maakt u regelmatig gebruik van de zonnebank?
(Vereist)
Ja
Nee
Wanneer bent u voor het laatst in de zon geweest?
(Vereist)
Gebruikt u een zelfbruiningsmiddel?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je huidafwijkingen?
(Vereist)
Ik heb geen huidafwijking
Littekens
Pigmentafwijkingen
Anders
U heeft gekozen voor littekens. Hoe is de genezing bij littekens?
Hoe is jouw gevoeligheid/pijngrens?
(Vereist)
Normaal
Gevoelig
Zeer gevoelig
Wat is jouw huidtype?
(Vereist)
Huidtype I - Zeer licht, verbrandt altijd, wordt niet bruin
Huidtype II - Licht, verbrandt snel, wordt langzaam bruin
Huidtype III - Licht getint, verbrandt soms, wordt redelijk bruin
Huidtype IV - Getint, verbrandt zelden, wordt snel bruin
Huidtype V - Donkere huid, verbrandt bijna nooit
Huidtype VI - Zeer donkere huid
Gebruik je medicijnen? (controleer de bijsluiters)
(Vereist)
Ik gebruik geen medicijnen
Antidepressiva
Aspirine
Hormonen (hormoonpreparaten)
Anders
Ben je ooit behandeld voor of heb je klachten als:
(Vereist)
Ik ben niet onder behandeling en heb geen klachten.
Allergie
Bloedstollingstoornissen
Diabetes
Eczeem/psoriasis
(Huid)kanker
Immuunstoornis
Koortslip
Menstruatiestoornissen
Ontstekingen in het gezicht (acne)
Ontstekingen in de oksels of liezen
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
(Vereist)
Ja
Nee
Rook je?
(Vereist)
Nee
Ja
Moet ik nog meer van je weten, wat belangrijk is over jou, jouw huid en jouw algemene gezondheid, vul hieronder aan.
Akkoordverklaring
Plaats
Datum
Handtekening
Your Name
Your Name
Your Name
Your Name
Scroll naar bovenzijde
Scroll naar bovenzijde
Scroll naar bovenzijde
