Home
Behandelingen
Ik ben een nieuwe klant
Huidveroudering
Huidproblemen
Make-up
Laserontharing
Merken
Tarieven
Contact
Afspraak maken
Menu
Menu
Intakeformulier – Eerste kennismaking
Naam
(Vereist)
Adres
(Vereist)
Postcode
(Vereist)
plaatsnaam
(Vereist)
E-mailadres
(Vereist)
Telefoonnummer
(Vereist)
Geboortedatum
Dag
Maand
Jaar
Hoe kom je aan mij?
(Vereist)
Via-via
Social Media
Website
Anders
Waarvoor kom je?
Huidverbetering
Huidverzorging
Laserontharing
Pigmentbehandeling
Anders
Welke huidproblemen wil je aanpakken?
Acne
Droogheid
Eczeem
Overbeharing
Pigmentvlekken
Rimpels
Roodheid
Psoriasis
Anders
Gezondheid en medicatie
Heb je (chronische) aandoeningen?
(Vereist)
Nee
Ja
Welke zijn dat?
Gebruik je medicijnen?
(Vereist)
Nee
Ja
Welke zijn dat?
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
(Vereist)
Ja
Nee
Gebruik je hormonale anticonceptie?
(Vereist)
Nee
Ja
Welke is dat?
Heb je allergieën? (bv. Cosmetica, latex, pleisters)
(Vereist)
Nee
Ja
Welke is dat?
Hoe is jouw stresslevel?
Laag
Middel
Hoog
Huidverzorging thuis
Gebruik je thuis huidverzorging?
(Vereist)
Nee
Ja
Welke producten gebruik je?
Hoe vaak reinig je jouw huid?
1x per dag
2x per dag
Niet dagelijks
Gebruik je zonbescherming?
Ja, dagelijks
Alleen in de zomer
Overige informatie
Moet ik nog meer van je weten, wat belangrijk is over jou en jouw huid, vul hieronder aan.
Akkoordverklaring
Plaats
Datum
Handtekening
Your Name
Your Name
Your Name
Your Name
Scroll naar bovenzijde
Scroll naar bovenzijde
Scroll naar bovenzijde
